Zväčšenie nosohltanovej mandle

Zväčšenie nosohltanovej mandle (Adenoidné vegetácie) je jedným z najčastejších problémov detského veku. U väčšiny detí spôsobuje ťažkosti, ktoré by sa mali  včas riešiť, aby sa zabránilo prípadným neskorším komplikáciám.

,,Nosová mandľa“ je uložená v nosohltanovej klenbe, čo je miesto spojenia zadnej časti nosového priechodu a ústnej dutiny. Pri otvorených ústach dieťaťa nie je voľným okom viditeľná. Je to zhluk lymfatického tkaniva, ktoré má v skorom detstve významnú imunitnú funkciu (najmä do 3. roku života, neskôr sa vyvíjajú aj iné možnosti obrany). Chráni dieťa pred útokmi baktérií a vírusov z vonkajšieho prostredia; produkuje protilátky, ktoré bojujú proti infekciám v tele.

Deti sa už s nosovou mandľou narodia. Vekom sa postupne zväčšuje, pričom maximum veľkosti dosahuje cca v 8. roku života. Potom  sa začne zmenšovať a v období puberty úplne vymizne. Práve počas obdobia rastu nosovej mandle môže dôjsť k jej nadmernému zväčšeniu. Jej zväčšenie môže byť dané geneticky najmä v tých prípadoch, pokiaľ sa vyskytne u detí do 1. roku života, ale najčastejšie tento problém postihuje deti od 3 do 8 rokov.

Príčiny vzniku zväčšenia nosohltanovej mandle

K zväčšeniu nosovej mandle dochádza veľakrát počas akútnej infekcie horných dýchacích ciest. Vtedy náhle stúpne imunitná aktivita lymfatického tkaniva a nosová mandľa sa zväčší. Po preliečení infektu nedôjde u každého dieťaťa k úplnému návratu jej veľkosti, čo má za následok to, že každá nasledujúca infekcia, ktorú dieťa prekoná, zanechá za sebou stále väčšie zväčšenie nosovej mandle. Preto sa vyskytuje najmä u detí s opakujúcimi sa infekciami horných dýchacích ciest, ktorými deti veľakrát trpia po nástupe do škôlky.

Príznaky zväčšenia nosohltanovej mandle

Zväčšené nosové mandle nemusia vždy vyvolať u dieťaťa nejaké príznaky, ak však dosiahnu kritickú veľkosť a ťažkosti sa objavia, považuje sa to za problém, ktorý treba riešiť. Na možné zväčšenie nosových mandlí u dieťaťa treba myslieť vždy, keď:

• má ťažkosti s dýchaním cez nos, čo sa prejaví tým, že cez deň dýcha cez pootvorené ústa;
• dýchanie je hlasné;
• má huhňavú reč;
• chrápe;
• dieťa má stále zapchatý nos, ale soplíky akoby stoja „niekde vzadu“ a nevedia ich vyfúkať.

Dýchanie cez ústa je niekedy nenápadné, najskôr pri snahe dlhšie alebo úsilnejšie dýchať cez nos si dieťa pridychuje ústami, neskôr už dýcha takmer stále s otvorenou pusou.  Niekedy je upchatie nosa zväčšenými mandľami u dieťaťa také závažné, že v noci počas spánku na krátky čas uňho nastane zástava dýchania, hovoríme tomu syndróm spánkového apnoe. Okrem toho sa v noci u týchto detí môže vyskytnúť aj Škrípanie zubami¹ a nočné pomočovanie². U dojčiat môže byť aj sťažený príjem potravy, či už pri saní materského mlieka alebo pitím z dojčenskej fľaše.

Dieťa s adenoidnými vegetáciami spí¹¹ nepokojne a ráno sa často budí unavené, ospanlivé, v škole je nepozorné a máva horší prospech. V dôsledku upchatia nosa a nesprávneho dýchania sa v nose hromadia hlieny, ktoré dieťa častokrát nevie dobre vyfúkať. Prebytok hlienov potom steká do hltana a dieťa ich prehĺta, čo je príčinou nechutenstva¹. Časť hlienov môže dokonca zatiecť hlbšie do dýchacích ciest, a tým spôsobiť opakujúce sa zápaly hrtana a priedušiek. Na ich vzniku sa podieľa aj dýchanie cez ústa, pretože sa nemôže uplatniť ochranná funkcia nosovej sliznice pri dýchaní cez nos ako ohrievanie, zvlhčovanie a čistenie vdychovaného vzduchu.

K ďalšiemu typu príznakov patria problémy s uškami. Tie môžu byť dvojaké. Buď sú to opakované zápaly stredného ucha či bolesti ušiek pri každej nádche, alebo porucha sluchu.

Po opakovaných infekciách horných dýchacích ciest je často nosná mandľa zväčšená a v nej sídlia baktérie a keďže sa nachádza v blízkosti sluchových trubíc, veľmi ľahko dôjde k tomu, že baktérie do uška preniknú a vyvolajú jeho zápal.

Ak je nosná mandľa taká veľká alebo uložená tak, že upcháva vyústenia sluchových trubíc, do stredného ucha sa nemôže dostať vzduch, ten, ktorý tam je, sa vstrebe a potom dochádza k tomu, že v strednom uchu sa začne vytvárať tekutina až glej, čo sa následne prejaví tak, že dieťa zle počuje. Prejaví sa to najčastejšie tým, že nahlas rozpráva, dáva si nahlas televízor, alebo samo povie, že má pocit, že v ušku má zaľahnuté, alebo v ňom počuje praskanie alebo žblnkanie.

Diagnostika zväčšenia nosohltanovej mandle

Nosovú mandľu môžeme vyšetriť pomocou malého zrkadielka, ktoré sa vsunie cez ústa až do oblasti koreňa jazyka a prezerá sa tak nosohltan, hovoríme tomu zadná rinoskopia.

U niektorých detí, ktoré horšie spolupracujú alebo majú veľmi veľké krčné mandle sa však nedá realizovať, vtedy robíme vyšetrenie pomocou fibroskopu, tenkej hadičky.

Komplikácie zväčšenia nosohltanovej mandle

V dôsledku sťaženého dýchania cez nos a prerušovaného dýchania v noci dochádza k zníženému okysličovaniu krvi, a tým k možnému poškodeniu rôznych orgánov ako napr. mozgu, obličiek a iných. Ak takýto stav trvá dlho, môže sa to prejaviť zaostávaním duševného vývoja a intelektu. Keďže dieťa dýcha cez pootvorené ústa a chýba tlak jazyka na podnebie, pri dlhodobejšom trvaní sa vytvorí vysoké tzv. gotické podnebie a anomálne postavenie zubov. U neliečených detí sa môže časom vyvinúť typický vzhľad tváre s otvorenými ústami a unaveným výrazom, ktorý sa nazýva facies adenoidea.  Hrozbou sú aj telesné zmeny, ako napríklad vznik plochého hrudníka alebo krivá chrbtica. S takýmito následkami sa však stretávame veľmi zriedka, lebo k odhaleniu a riešeniu zväčšených nosových mandlí dochádza zväčša včas.

Adenotómia - odstránenie nosohltanovej mandle

Ak sa potvrdí u dieťaťa diagnóza zväčšenej nosovej mandle aj mimo infekcie horných dýchacích ciest a má minimálne mesiac pretrvávajúce ťažkosti, je indikované jej najúčinnejšie riešenie – adenotómia (odstránenie nosovej mandle). Mnohé mamičky majú pred týmto výkonom strach, čo je pochopiteľné, ale treba si uvedomiť, že je to jeden z najbežnejších zákrokov u detí, ktorý je pre zdravie dieťaťa veľmi dôležitý.

Ide o rýchly operačný výkon, ktorý sa najčastejšie robí ambulantne v sedácií, kedy sa dieťaťu podá tlmiaca injekcia, vďaka ktorej si nič nepamätá. Neznamená to, že vôbec nič necíti, ale keďže na operáciu ani na bolesť sa nepamätá, psychická trauma je minimálna. Výhodou tohto spôsobu operácie je, že je krátky, odpadá pri ňom celková anestéza aj hospitalizácia. Nevýhodou je, že sa robí naslepo a to znamená, že niekedy sa neodstráni úplne všetko tkanivo, najmä ak je mandľa umiestnená viac v choanách alebo v okolí sluchových trubíc a aj keď recidívy nebývajú často, predsa len sú o niečo častejšie ako po adenotómii, ktorá sa robí pod kontrolou zraku. Tento typ operácie robíme väčšinou u detí, u ktorých je vybratie nosovej mandle po prvý krát a ktoré nemajú poruchu sluchu alebo časté zápaly uší, prípadne u detí, u ktorých je celková anestéza riziková, ako sú napr. deti s vrodenými srdcovými chybami.

Po operácii deti väčšinou trošku krvácajú z nošteka, preto si ho musia poriadne vyfúkať. Krvácanie ustane po krátkej dobe. Veľmi malé deti, ktoré fúkať nos nevedia, odsávame. Po výkone zostanú ešte štyri hodiny na sledovaní a pokiaľ je aj po tejto dobe všetko v poriadku a neobjaví sa žiadne krvácanie z nošteka, môžu ísť domov. Je veľmi dôležité, aby deti dodržiavali ešte týždeň kľudový režim, zostali mimo kolektívu a prijímali len kašovitú stravu s vynechaním kyslých a horúcich jedál a nápojov.

Na kontrolu by sa malo dieťa dostaviť približne o týždeň po operácii. V súčasnosti sa bežne vykonáva i adenotómia v celkovej anestézii, kedy sa dieťa uspí. Tento výkon sa robí pod kontrolou optiky, teda pod kontrolou zraku. Operácia sa robí buď kyretou alebo častejšie prístrojom, ktorý sa nazýva shaver a ten tkanivo prakticky oholí. Operatér pri tomto spôsobe presne vidí, čo robí a nosová mandľa sa odstráni celá, preto sú recidívy veľmi zriedkavé. Navyše je možné presne odstrániť lymfatické tkanivo aj z okolia sluchových trubíc a nespornou výhodou je aj možnosť úplného zastavenia krvácania. Preto je tento typ výkonu úplne indikovaný u detí, ktoré už absolvovali vybratie nosovej mandle a došlo k recidíve, u detí s poruchou sluchu ale aj u detí, u ktorých je pravdepodobné, že v mandli je ložisko infekcie. V tomto prípade je dieťa hospitalizované 3 dni, príde deň pred operáciou a odchádza na nasledujúci deň po výkone, pokiaľ sa nevyskytnú žiadne komplikácie (krvácanie z nosa, horúčka). K relatívnym nevýhodám patrí celková anestézia a nutnosť hospitalizácie. Preto po zvážení všetkých pre a proti sa  každý rodič má právo rozhodnúť, aký typ operácie pre svoje dieťa chce.

Po adenotómii sa u detí, najmä u menších, spontánne obnoví dýchanie cez nos. Je ale dôležité si uvedomiť, že deti, ktoré dlhodobo dýchajú cez ústa, sa odnaučia pri dýchaní používať nos a po určitom čase sa u nich vyvinie tzv. habituálne dýchanie cez ústa, ktoré bude trvať aj po vybratí mandle. Tento problém netreba podceňovať, lebo ak má dieťa vytvorený pevný návyk dýchania cez ústa, sám sa nevyrieši a takéto dýchanie môže pretrvávať aj v dospelosti. Preto dieťaťu treba pomôcť. Je veľmi dôležité, aby si operácii rodičia všímali, ako dieťa dýcha. Ak stále dýcha cez ústa, treba ho opakovane upozorňovať, aby si ústa zavrelo a samo si uvedomilo, že nos je už voľný. To však často nestačí. Je dobré hravou formou dieťa nútiť, aby nos začalo používať. Dá sa to napríklad tak, že si rodičia po stole fúkajú pomocou nosa kúsky vaty a triafajú ich do bránok alebo deti rozfúkávajú nosom plastové vrtuľky (také, ako dostať na kolotočoch). Veľmi dôležité je aj to, aby vedeli deti správne smrkať. Trénujeme aj techniku dýchania, viackrát za sebou sa nadýchneme a následne pomaly vydýchneme cez nos oboma dierkami, potom striedame jednu a druhú nosovú dierku. Tieto cvičenia opakujeme každý deň, až kým dieťa nenadobudne znova správne dýchacie návyky.

Video: Endoskopická adenotómia

Prevencia

Prevencia zväčšenia nosohltanovej mandle spočíva v predchádzaní akútnych zápalov dýchacích ciest a v podpore imunity. Na imunitný systém negatívne vplýva množstvo faktorov. Oslabuje ho každá prekonaná infekcia, negatívny vplyv má aj znečistené prostredie, opakovaný či dlhodobý stres, nesprávna životospráva, nedostatok spánku, bývanie v suchom a prašnom prostredí, u detí aj pasívne fajčenie, nedostatok pohybu a časté užívanie antibiotík, ktoré narúšajú črevnú mikroflóru tiež dôležitú v systéme imunity. Vplyv týchto negatívnych faktorov sa ich množstvom znásobuje a spôsobuje rôzne poruchy imunitného systému. Výsledkom je zvýšená náchylnosť na infekcie, ktoré môžu mať za následok okrem iného aj zväčšenie nosových mandlí. Je to začarovaný kruh, ktorý sa dá prerušiť priaznivým vplyvom na imunitu dieťaťa. Ak sa odstráni nosová mandľa a negatívne faktory budú na dieťa a jeho imunitný systém naďalej pôsobiť, môže dôjsť k opätovnému zväčšeniu mandle. Preto je dôležitá okrem chirurgického riešenia zväčšenej nosovej mandle aj zmena celkového životného štýlu u dieťaťa, ktorý závisí predovšetkým od prístupu rodičov. Deti by mali brávať častejšie na prechádzky do prírody, na výlety do hôr, k moru, vytvoriť im podmienky pre pozitívny vzťah k športu, nie však preťažovať dieťa, čo má práve opačný efekt, dopriať mu dostatok spánku, zvýšiť prísun vitamínov, ovocia a zeleniny a obmedziť sladkosti.

Ak si to situácia vyžaduje, je dobré nedávať dieťa na určitý čas do škôlky. Nástup do kolektívneho zariadenia je vždy dobré správne načasovať, keďže je to pre dieťa vždy veľká životná zmena. Je dobré začať s prechodným obdobím, kedy dieťa navštevuje škôlku najprv len niekoľko hodín, aby si postupne zvyklo. Vírusové infekcie dýchacích ciest sú veľmi nákazlivé a najmä v detských kolektívoch sa rýchlo šíria. Preto by mali rodičia imunitu svojho dieťaťa neustále posilňovať. Keď u dieťaťa choroba prepukne, žiadne ochorenie netreba brať na ľahkú váhu, potrebné je dieťa správne preliečiť a dopriať mu dostatočne dlhú dobu na rekonvalescenciu, čo je základom toho, aby sa detský organizmus rýchlo a bez následkov vysporiadal s infekciou. Tieto opatrenia sú aj základom prevencie opakovaných zápalov horných dýchacích ciest.

Viac o adenoidných vegetáciách na modrykonik.sk

• Diskusia: Radíte výber nosnej mandle?
• Diskusia: Opakované narastanie nosnej mandle
• Diskusia: Odstránenie nosných mandlí u 4 ročnej dcérky
• Diskusia: Ako znášalo vaše dieťa výber nosných mandlí?
• Diskusia: Čo môžu deti papať po výbere nosných mandlí?

Použité zdroje

1. https://web.archive.org/web/20150721030441/http://www.detskaorl.sk/?p=93
2. http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=2402
3. http://www.solen.sk/pdf/9403fb2de5d0a6aa5ecb4f03784b95a4.pdf