Nosná mandľa

Nosná mandľa (tiež nosohltanová mandľa, adenoidné vegetácie) je lymfatické tkanivo v nosohltane, ktoré má svoju úlohu v budovaní imunity dieťaťa. V puberte prestáva túto svoju úlohu plniť a postupne atrofuje, čiže sa zmenšuje.

Zväčšená nosná mandľa

Na každý infekt (ktorý sa môže, ale aj nemusí prejaviť) reaguje zväčšením a produkciou látok a buniek pomáhajúcich imunite. Po odoznení infektu sa stiahne. Pokiaľ je ale s infektami v častom kontakte, tak sa postupne po prekonaní infektu zmenšuje menej a menej, až nakoniec ostane zväčšená. A začne robiť problémy.

Tým, že blokuje čiastočne alebo úplne nosohltan, zhoršuje až zabraňuje dýchaniu cez nos. A teda vyradí z funkcie čistiacu stanicu tela - nos, lebo pri dýchani nosom sa vzduch v nose a prínosových dutinách oteplí, očistí a zvlhčí. Pokial nos nefunguje tak ako má, tak dýchame ústami studený, neočistený a suchý vzduch, čo sa môže postupom času prejavovať zápalmi hrdla a priedušiek, čiže deti bývajú často choré. A rodičia sa sťažujú, že dieťa vydrží v škôlke maximalne týžden a zase je choré.

Zväčšená nosná mandľa sa môže prejavovať aj dlhotrvajúcim kašlom. Buď zo zatekajúcich hlienov z nosohltana, ktoré dráždia hrdlo a dieťa sa ich snaží vykašlať. Alebo je to spôsobené tým, že dieťa dýcha ústami, zadná stena hrdielka sa vysuší a to dráždi na suchý záchvatovitý kašel, ktorý je najsilnejší vačšinou ráno. Ale najčastejšie je to kombinácia oboch prípadov, čiže suché hrdielko a zatekajúce hlieny.

Dýchanie nosom podporuje rast prínosových dutín, dýchame aj nimi, čiže sa zväčšuje priestor na dýchanie a je to dokopy veľká čistiaca stanica. A je tým aj ovplyvnený náš výzor. Ústna dutina nemá takú kapacitu ako nos s prínosovými dutinami a preto, aby sa zväčšila veľkosť nádychu ústami, tak sa mení tvar podnebia z pekného plochého na tzv. gotické - má vysokú klenbu, čo vplýva na tvar zuboradia a rôzne zubné problémy (predkus, zlý zkus a pod.). Zároveň so zvyšovanim klenby tvrdého podnebia sa toto podnebie vtláča do nosových dutín a zmenšuje ich priestor. Dieťa dýcha otvorenými ústami, čo okrem iného má za následok, že dieťa vyzerá "prihluplo".

Správne je teda dýchať nosom, pokiaľ dýchame ústami, nedostáva telo toľko kyslíka ako by malo.

Následky nedostatočného dýchania

Jeden z následkov nedostatočného dýchania je aj chrápanie, nočné nepokojné spanie - dieťa putuje po posteli, prehadzuje sa, budí sa, škrípe zubami, mrnčí, lebo telo si podvedome hľadá polohu, v ktorej sa mu lepšie dýcha. Dieťa môže byť cez deň pre nedostatočne kvalitný a pokojný spánok nervózne, podráždené, unavené, niekedy napriek únave je paradoxne hyperaktívne, neposedné, na nič sa nevie sústrediť, lebo mozog si v noci dostatočne neoddýchol.

Ďalšia podstatná vec je, že v nosohltane je vyústenie vnútorných sluchových trubíc (Eustachova trubica), čo je prepojenie medzi nosom a stredným uškom. Toto prepojenie zabezpečuje odtekanie sekrétu, ktorý sa tvorí v strednom ušku (ako na každej sliznici, žiadna zdravá sliznica nie je suchá), zabezpečuje vyrovnanie tlakových pomerov v strednom uchu.

Pokiaľ stojí hlien (sopeľ) na nosnej mandli, môže tento hlien (kedže nevie ztiecť dole, kedže je tam zväčšená nosná mandľa) prejsť cez tú sluchovú trubicu do stredného ucha a je na svete zápal stredného ucha.

Príznaky choroby

Ak nosná mandľa tlačí na to prepojenie, tak sa zastaví ventilovanie stredného ucha, vznikne podtlak, blana bubienka sa vpáči. Následkom toho môže byť, že dieťa udáva buď bolesť uška, alebo zhoršený sluch (alebo si to všimnú najbližší, že dieťa nereaguje na prvé oslovenie, púšťa si hlasno telku, opakovane sa pýta na to isté, robí chyby vo vyslovovaní slov, nerozumie dobre a pod.). Pri dlhotrvajúcom podtlaku sa začne nasávať tekutina z okolia a hromadí sa v uchu (kedže nemá ako odtiecť cez sluchovú trubicu, ktorá je blokovaná zväčšenou nosnou mandľou), tým sa zhorší sluch (zvuk sa horšie prenáša cez tekutinu ako vzduchom), môže dojsť k porušeniu hybnosti sluchových kostičiek, a znovu môžu byť bolesti ucha.

Niektoré deti sú odoslané na vyšetrenie logopédom pre poruchy reči, problémy s vyslovovaním niektorých hlások. Často je to následok poruchy sluchu, čiže dieťa nevie rozoznať niektoré hlásky, mýli si ich a nepočuje samo seba dobre pri ich vyslovovaní.

Medzi menej časté príznaky patrí aj nočné pomočovanie. Súvisí to pravdepodobne s nekvalitným spánkom. Tu treba okrem nosnej mandle vylúčiť príčinu v infekte močovych ciest či v nevhodnom režime.

Nie každé dieťa reaguje na zväčšenie nosnej mandle častými infektami, niektoré deti majú "len" poruchu sluchu, niektoré "len" chrápu a preto nie sú dostatočne odpočinuté a nevedia sa nič sústrediť (a ani ich rodičia), niektoré majú "len" zápaly ušiek. A niektoré deti majú všetko naraz.

Diagnostika

Diagnózu zväčšenej mandle musí vysloviť Otorhinolaryngológ (ORL, ušno-nosno-krčný doktor) na základe vyšetrenia dieťaťa. Mal by vyšetriť pohľadom uši, nos, ústnu dutinu a prehmatať krk, či nie sú zväčšené krčné uzlinky. To je základné vyšetrenie pri každej návšteve ORL.

Samotná nosná mandľa nie je viditeľna pri otvorení úst, pokiaľ teda nie je enormne zväčšená. Preto ju musí vyšetriť endoskopicky. Endoskop je opticky prístroj, taká "rúrka" so svetielkom, cez ktorú lekár pozerá, alebo je napojená na monitor a tam sa zobrazuje vyšetrovaná oblasť. Môže sa vyšetrovať cez nosnú dutinu alebo cez ústa. Pri oboch spôsoboch je nutná aspoň trošku spolupráca dieťaťa. Ani jeden spôsob nie je bolestivý, ale deti sa ich boja, čo je ale pochopiteľné.

Pri vyšetrovaní cez nos sa môžu pred vyšetrenim naložiť do nosa vložky s lokálnou anestézou, ktoré nosnú dutinu znecitlivejú, ale zároveň to spôsobí odpuchnutie nosovej sliznice, čo môže viesť k tomu, že sa napr. nediagnostikuje alergický opuch sliznice v nose.

Pri vyšetrovaní cez ústa by dieťa malo byť uvoľnené, nemalo by sa napínať, malo by dýchať otvorenými ústami, ale nie rýchlo, normálne pokojne si dýchať. Pokiaľ dieťa nedýcha ústami pri vyšetreni, je veľmi výrazný napínací reflex, čím sa uzavrie nosohltan a nosná mandľa sa nedá dobre vyšetriť.

Nosná mandľa sa dá ešte vyšetriť zrkadielkom cez ústa. Rovnako si dieťa dýcha ústami ako pri endoskopickom vyšetrení. Zrkadielko je ale nutné pred vyšetrením nahriať na telesnú teplotu, aby sa nezarosovalo. Je dobré dieťa na to pripraviť, aby sa nezľaklo, hlavne keď má ambulancia staršie vybavenie a nahrieva sa nad kahanom. Lekár vždy skúša či je zrkadielko teplé tak akurát, takže popálenie dieťaťa určite nehrozí.

Pri extrémne nespolupracujúcom dieťati (či už pre vek, alebo strach) sa dá nosná mandľa vyšetriť aj pohmatom. Lekár prstom cez ústa nahmatá nosnú mandľu a tak posúdi jej veľkosť.

Vyšetrovanie sluchu dieťaťa

Pri problémoch s uškami treba vyšetriť uši pod mikroskopom, treba vyšetriť sluch dieťaťa - šeptom, audiometricky, tympanometricky. Audiometria sa robí u spolupracujúcich detí, ktoré už chápu, čo sa od nich vyžaduje (stlačiť tlačítko, keď počujú zvuk), zistíme tak o akú poruchu sluchu sa jedná (teda či je postihnuté stredné alebo vnútorné ucho) a vieme určiť veľkosť poruchy. Tymanometriou zistíme, ako sa prenáša zvuk cez stredné uško, či je alebo nie je v strednom ušku tekutina.

Ďalšie možné vyšetrenia podľa problémov dieťaťa a nálezu pri vyšetrení sú - výter z krčných mandlí, nosa, nosohltana. U starších detí v ramci pátrania po ložisku infekcie rentgen prínosovych dutín.

Liečba

Medikamentózna liečba

Pokiaľ je nosná mandľa hraničnej veľkosti, je možné skúsiť ju zmenšiť medikamentózne. Dôkladnou toaletou nosa, povzbudením imunity (otužovanie, vitamíny, bylinky, lieky na imunitu, či už voľnopredajné alebo na predpis), prevencia ochorení, adekvátne preliečenie infektov a môžu sa použiť lieky antihistaminiká a do nosa lokálny kortikoid alebo lokálne antihistaminikum. Tieto pomáhajú odpuchnúť sliznice, nielen pri alergickom podklade, lieky ale treba nechať zatiecť do nosohltanu, čiže po ich aplikácii treba záklon hlavy. Pokiaľ býva dieťa často choré, bolo by dobré spraviť výtery aspoň u najbližšej rodiny, či niekto nie je bacilonosič.

Táto liečba môže, ale nemusí pomôcť zmenšiť nosnú mandľu, mala by trvať aspoň mesiac a potom zhodnotiť efekt liečby. Pokiaľ liečba nezaberá alebo je nosná mandľa veľmi veľká, tak je potom doporučená operačná liečba.

Operačná liečba

Pokiaľ lekar zistí, že je nosná mandľa zväčšená a robí problémy, tak ju treba operačne zmenšiť. Operačný zákrok sa nazýva Adenotómia. Nakoľko nosná mandľa nemá svoj vlastný obal (ako majú krčné madle), tak sa nedá odstrániť úplne (vždy je riziko, že tam nejaká bunka ostane) a teda je určité riziko znovudorastenia.

Predoperačné vyšetrenie zahŕňa odber krvi, čiže krvný obraz, základná biochémia, zrážanie krvi, kompletné pediatrické vyšetrenie a ak je v pláne operácia v celkovej narkóze, tak je potrebné aj predanesteziologicke vyšetrenie (čiže vyšetrenie lekárom, ktorý uspáva dieťa). Tento lekár zároveň aj určí, či treba dieťa nejako špeciálne pripraviť na operáciu (lieky, či treba nejaké podať - to závisí už na ostatných ochoreniach dieťatka - alergia, srdiečko a pod.). Tieto vyšetrenia môžu byť maximálne 14 dní staré. Presne ale všetko vysvetlí konkrétne zdravotnícke zariadenie, kde sa operácia vykoná, každá nemocnica má svoj vlastný systém.

Dieťa musí byť na zákrok aspoň 2 týždne zdravé (bez akútnych, nových ochorení) a bez antibiotík (pokiaľ sa nejedná o dlhodobú liečbu). Lieky, ktoré berie dieťa dlhodobo nie je potrebne vysadiť, ale upresni to predoperačné vyšetrenie.

Na zákrok, či už v celkovej alebo lokálnej enestéze, treba byť aspoň 4 hodiny nalačno. Operácia prebieha v lokálnej alebo celkovej anestéze.

Lokálna anestéza

Lokálna anestéza, čiže dieťa nespí a je pri vedomí, ale je pod vplyvom sedatív, "oblbovákov", aby dieťa veľmi nevnímalo, čo sa s ním deje. A veľmi dobrý účinok týchto liekov je, že vo vačšine prípadov spôsobujú krátkodobý výpadok pamäti, čiže dieťatko si na zákrok nepamätá.

Po podaní lieku dieťatku (sirup, tabletka, injekcia) je dieťatko sledované a pri vrchole účinku (niektoré deti plačú, iné su vysmiate, niekedy je prechodné dvojité videnie, niekedy sú deti hyperaktívne, niektoré deti su take omámené akoby "pripité") sa dieťatko odvedie na operčnú sálu, kde sa prevedie zakrok.

Ten sa robí cez ústa, dieťa sedí, je pevne držané zdravotníckym personálom, aby sa nemyklo. Zákrok je rýchly, potom dieťatko povyplúva a vyfúka krvičku (ako pri každej operácii aj tu to sprevádza krvácanie). Po skontrolovaní úst, či krv už nezateká z nosa do úst ide dieťatko k rodičom (alebo k sprevadzajúcej osobe). Naďalej môže vyplúvať a fúkať z nosa ešte krv, ale nesmie toho byť veľa. Dieťa je priebežne sledované zdravotníckym personálom. Krvácanie väčšinou velmi rýchlo prestane.

Dieťa po chvíli zaspí alebo účinok oblbováku plynule odoznie. Hodinu po zákroku, pokiaľ dieťa nespí alebo nekrváca, sa môže skúsiť napiť, najprv málo, pokiaľ nezvracia tak može po malých dúškoch piť. Jesť najskôr po troch hodinách.

Výhody lokálnej anestézy: rýchly zákrok, pri podaní "oblbovákov" strata pamäti na obdobie zákroku, minimum liekov (hlavne žiadne anestetiká).

Nevýhody: tým, že sa zákrok robí "naslepo" (čiže operatér nevidí miesto operácie) je väčšie riziko ponechania zvyšku tkaniva a teda väčšie riziko dorastania, cielene sa nedá zastaviť krvácanie, je riziko, že oblbovák nezaberie a teda dieťa si bude pamätať celý zákrok. Nedajú sa ošetriť ušká, ak sú postihnuté.

Celková anestéza

Dieťatko po príprave, ktorú urči anesteziológ, je úplne uspaté, jeho životné funkcie sú monitorované, dýchanie riadi stroj. Po uvedení dieťatka do anestézy sa zákrok robí cez ústa pod kontrolou optiky, čiže operatér vidí celé operačné pole a teda vie odstrániť takmer celú nosnu mandľu, vie cielene zastaviť krvácanie, vie ošetriť ústie sluchových trubíc. Dieťatko sa z anestézy budí až keď je zákrok ukončený, krvácanie zastavené.

Po zobudení, keď už má dieťatko reflexy, je pri vedomí a ako-tak spolupracuje (odpovedá na základne otázky, alebo aspoň adekvátne prikivuje) a ide na svoju izbičku. Po zákroku je sledované zdravotníckym personálom. Dieťa môže vyfúkat ružový soplik, alebo vypľuť ružové sliny, ale nie čerstvú krv. To treba hlásiť hneď zdravotníckemu personálu.

Výhody celkovej anestézy: zákrok sa robí pod kontrolou zraku, čiže je menšie riziko ponechania zvyšku tkaniva a teda menšie riziko dorastania, cielene sa dá zastaviť krvácanie, dajú sa ošetriť sluchové trubice a ušká (viď môj článok o zápale stredného ucha), dieťa si určite zákrok nepamäta

Nevýhody: lieky pri celkovej anestéze a rizika celkovej anestézy, zákrok trvá dlhšie (ale väčšinou do hodiny), možný pooperačný opuch mäkkého podnebia a uvuly (to je ten čapíl, čo visí v ústach) a teda huhňavy hlas a sťažene prehĺtanie, môžu byť väčšie bolesti (ale stačia bežné lieky na bolesť).

Celkovo je vo svete trend robiť tento zákrok v celkovej anestéze, lokálka ostáva pre veľmi malé detičky - tam, kde je celková anestéza veľké riziko, pokiaľ je problém len s dychaním, či na žiadosť rodiča. Pokiaľ sa jedná o opakovaný zákrok, alebo ak sú problémy s uškami, tak je doporučená celková anestéza.

Rekonvalescencia - zotavenie sa zo zákroku

Deti znášajú tento zákrok väčšinou veľmi dobre. Môžu byť bolesti, ktoré treba tlmiť liekmi na bolesť, väčšinou zaberaju bežné lieky na bolesť -- ale nesmie sa acylpyrín.

Zhojenie sliznice (je jedno či po lokálke alebo po celkovej) trvá tých 14 dní, pričom väčšinou po 7 dňoch je sliznica takmer zahojená. Rana sa hojí slizničnou chrastou, akoby povlakom. Niekedy, ak je povlak hrubší, môže z úst zapáchať, nejedná sa o infekciu. Po zákroku sa môžu uvoľniť z nosa hlieny a stekať dole do hrdielka. Môže pomôcť preplach nosa, ale treba najprv skúsiť, či neštípe, predsa len rana a soľ.

Po operácii je dôležitý pitný režim. Nedoporučuje sa horúce, bublinkové, kyslé a príliš sladké nápoje. Strava má byť mäkšia, aby dieťa nemuselo veľmi žúvať, tiež nie horúca, ale v podstate môže jesť skoro všetko. Treba dodržať kľudový režim aspoň týždeň (čo je veľmi náročné, pretože väčšina detí nemá žiadne ťažkosti a teda nechápe, prečo nesmie von, behať a pod.) a nesmie sa chodiť ani na slnko. Teplo rožširuje cievy a teda môžu krvácať. Čiže sa nedoporučuje ani kúpanie a pozor tiež na umývanie vlasov v predklone.

Minimálne týždeň by dieťa nemalo ísť do kolektívu.

Po adenotómii sa u detí, najmä u menších, spontánne obnoví dýchanie cez nos. Je ale dôležité si uvedomiť, že deti, ktoré dlhodobo dýchajú cez ústa, sa odnaučia pri dýchaní používať nos a po určitom čase sa u nich vyvinie tzv. habituálne dýchanie cez ústa, ktoré bude trvať aj po vybratí mandle. Tento problém netreba podceňovať, lebo ak má dieťa vytvorený pevný návyk dýchania cez ústa, sám sa nevyrieši a takéto dýchanie môže pretrvávať aj v dospelosti. Preto dieťaťu treba pomôcť.

Je veľmi dôležité, aby si po operácii rodičia všímali, ako dieťa dýcha. Ak stále dýcha cez ústa, treba ho opakovane upozorňovať, aby si ústa zavrelo a samo si uvedomilo, že nos je už voľný. To však často nestačí. Je dobré hravou formou dieťa nútiť, aby nos začalo používať. Dá sa to napríklad tak, že si rodičia po stole fúkajú pomocou nosa kúsky vaty a triafajú ich do bránok alebo deti rozfúkávajú nosom plastové vrtuľky (také, ako dostať na kolotočoch). Veľmi dôležité je aj to, aby vedeli deti správne smrkať. Trénujeme aj techniku dýchania, viackrát za sebou sa nadýchneme a následne pomaly vydýchneme cez nos oboma dierkami, potom striedame jednu a druhú nosovú dierku. Tieto cvičenia opakujeme každý deň, až kým dieťa nenadobudne znova správne dýchacie návyky.

Pooperačné komplikácie

Pooperačné komplikácie nie sú časté.

• Teplota - každá operácia je stres a pri strese deťom veľmi rýchlo môže stúpnuť teplota. Treba zvýšiť pitný režim. Pri výstupe teploty nad 38 st. podavame lieky na zniženie teploty. Treba vylúčiť infekciu, ktorá by teploty spôsobila a preliečiť ju.
• Infekcia - každá operácia je zásahom do imunity, pretože telo je operáciou oslabené a vydáva veľa síl na hojenie, teda je náchylnejšie na infekcie. Treba každú infekciu dôkladne a adekvátne preliečiť. Nie vždy sú nutné antibiotiká. Infekcia predlžuje čas hojenia.
• Krvácanie - akonáhle dieťaťko po operácii krváca, treba isť do nemocnice (aj so správou o zákroku), najlepšie na ORKL pracovisko. Lekár dieťa vyšetrí a podľa krvácania určí, či stačia lieky na zastavenie krvácania, tamponáda alebo treba zopakovať zákrok. Niekedy je nutná hospitalizácia, málokedy je krvácanie tak závažné, že je nutná transfúzia.
• Opuch v hrdle niekedy spôsobí, že po prehltnutí ide potrava alebo tekutiny von nosom. Je to prechodné a po ústupe opuchu to zmizne.
• Zápach z hrdla je spôsobený povlakom na rane. Treba preplachovať nos, ale aj vylúčit infekt.
• Otvorená rinolália-fufňavá reč - Ak po adenotómii zostane veľký priestor v nosohltane, táto komplikácía sa rieši foniatrickou rehabilitáciou mäkkého podnebia.
• Zriedka Griselov syndróm - zápal kĺbu prvých krčných stavcov (C1-2 atlantoepistrofický kĺb), ktorý vzniká prestupom infekcie z rany. Pri tomto syndróme má dieťa naklonenú hlavu na jednu stranu a liečba spočíva v podaní antibiotik a následnej rehabilitácii.

Kontraindikácie chirurgického výkonu

Adenotómia sa nesmie vykonávať u pacientov s poruchou zrážania krvi, respektíve treba ich pripraviť hematológom na zákrok, a u pacientov s vývojovou poruchou mäkkého podnebia, k tomuto sa má vyjadriť špecializované pracovisko.

Viac o nosnej mandli na modrykonik.sk

• Článok: Zväčšenie nosohltanovej mandle