Pozitívny výsledok HP

@tanyan ďakujem

1. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o štandardizácii diagnostiky infekcie Helicobacter pylori a o štandardizácii liečebných postupov, dispenzarizácii a preventívnych vyšetreniach pacientov s infekciou Helicobacter pylori Dňa: 25.01.2010 Číslo: 03295 –103/2010 – OZS Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. b) a c) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov vydáva toto odborné usmernenie: Čl. I Predmet odborného usmernenia (1) Toto odborné usmernenie určuje a) štandardný diagnosticky postup pri infekcii Helicobacter pylori, štandardný liečebný postup a dispenzarizáciu pacientov s infekciou Helicobacter pylori, b) indikácie, pri ktorých je eradikačná liečba Helicobacter pylori nutná, indikácie u ktorých je postup liečby infekcie Helicobacter pylori individuálny, a indikácie pri ktorých nie je liečba infekcie Helicobacter pylori odporúčaná, c) realizáciu preventívnych vyšetrení infekcie Helicobacter pylori a dotknutú vekovú skupinu, d) štandardný diagnostický a liečebný postup pri rezistencii Helicobacter pylori na liečbu. ČI. II Štandardný diagnostický postup pri infekcii Helicobacter pylori (1) Diagnostika infekcie Helicobacter pylori sa delí na: a) invazívnu – vyšetrením bioptickej vzorky získanej gastroskopicky, ak je gastroskopia medicínsky indikovaná; možnosti vyšetrenie bioptickej vzorky: 1. rýchly ureázový test – vykonáva endoskopujúci gastroenterológ bezprostredne po odobratí bioptickej vzorky sliznice žalúdka, 2. mikroskopický dôkaz Helicobacter pylori infekcie histologickými alebo imunohisto chemickými metódami – po prijatí bioptickej vzorky vykoná patológ a/alebo klinický mikrobiológ. Mikroskopický dôkaz Helicobacter pylori vykonáva mikrobiológ, patológ a gastroenterológ, ak disponuje špecializovaným endoskopickým mikroskopom, 2.1. vyšetrenie je založené na vizuálnej detekcii Helicobacter pylori histologickou technikou (farbenie podľa Giemsu, Gimeneza) priamo v tkanive („in situ“), 2.2. špeciálne histologické metódy (napr. impregnačná striebriaca metóda podľa Warthina Starryho) alebo imunohistochemické metódy (dôkaz pomocou anti- Helicobacter pylori monoklónových protilátok), ktoré zvyšujú senzitivitu a špecificitu dôkazu, 2.3. Infekcia Helicobacter pylori sa považuje za potvrdenú pri pozitívnych výsledkoch metód uvedených v bode 2.1 a 2.2, 3. kultivácia a citlivosť – po obdržaní bioptickej vzorky vykoná mikrobiológ. Pre zlý in vitro rast niektorých izolátov Helicobacter pylori môže byť pokus o laboratórne stanovenie citlivosti na antibiotiká v niektorých prípadoch neúspešný; v takýchto situáciách možno vykonať Čiastka 1-3 Vestník MZ SR 2010 Strana 3 stanovenie citlivosti Helicobacter pylori na antibiotiká v bioptickej vzorke aj pomocou hybridizačných postupov alebo polymerázovou reťazovou reakciou (PCR). Infekcia Helicobacter pylori sa považuje za potvrdenú pri pozitivite aspoň dvoch z troch testov. V odôvodnených prípadoch sa začne s liečbou hneď po endoskopickom vyšetrení a pozitívnom rýchlom ureázovom teste, b) neinvazívnu - (dychový test s 13C-ureou, stanovenie antigénov Helicobacter pylori v stolici ) alebo stanovenie protilátok: 1. dychový test s 13C-ureou : 1.1. je založený na princípe metabolizmu urey mikroorganizmami, 1.2. má vysokú špecificitu a senzitivitu (nad 90 %), 1.3. test sa začína zachytením vzorky vydychovaného vzduchu, ktorá slúži ako kontrola, pacient lačnie minimálne 6 hodín pred vyšetrením, 14 dní pred vyšetrením neužíva antibiotiká, preparáty bizmutu, blokátory protónovej pumpy, blokátory H2 receptorov, 1.4. bezprostredne po zachytení vzorky vzduchu pacient vypije v nápoji ureu označenú izotopom 13C, ktorého je v prírode stabilné, nemenné množstvo (5 %), 1.5. po určenom čase (30 minút) sa stanovuje koncentrácia izotopu vo vydýchnutom vzduchu, porovná sa s kontrolou, ktorou je vzorka vydychovaného vzduchu popísaná v bode 1.3, 1.6. test je pozitívny, ak je v žalúdku prítomná ureáza produkovaná Helicobacter pylori, ktorá rozloží ureu označenú izotopom 13C, čím sa zvýši jeho koncentrácia nad v prírode stabilné hodnoty, 1.7. mylne negatívne výsledky; kmene Helicobacter pylori produkujúce málo ureázy, užívanie antibiotík, bizmutu, blokátorov protónovej pumpy a blokátorov H2 receptorov, 1.8. nevýhodou je, že dychový test s 13C ureou neumožňuje sledovanie chorobných zmien v žalúdku ako je tomu pri endoskopickom vyšetrení, 1.9. dychový test nie je vhodný u nespolupracujúcich pacientov a u malých detí 2. detekcia antigénu Helicobacter pylori v stolici: 2.1. test založený na báze imunochromatografie s použitím monoklonálnych protilátok alebo na báze imunoenzymatického stanovenia, 2.2. špecificita a senzitivita závisí na type testu, 2.3. vhodný na prvotnú diagnostiku, monitorovanie úspešnosti eradikácie a diagnostiku reinfekcie, 2.4. diagnostika antigénu Helicobacter pylori v prípade kontroly antigénu Helicobacter pylori, nenahrádza endoskopické sledovanie chorobných zmien v žalúdku. Čl. III Štandardný liečebný postup pri infekcii Helicobacter pylori (1) Cieľom eradikácie Helicobacter pylori je redukcia recidív vredov a ich komplikácií, a zníženie pravdepodobnosti rozvoja rakoviny žalúdka. Týka sa to aj pacientov s potrebou dlhodobej liečby nesteroidovými antiflogistikami, ktorí by mali byť testovaní na prítomnosť Helicobacter pylori. Testovanie sa týka aj prvostupňových príbuzných pacientov s vredom žalúdka, s „Mucosa associated lymphoma tissue“ lymfómom žalúdka (ďalej len „MALT“) a príbuzných pacientov po operácii žalúdka pre včasný karcinóm. Strana 4 Vestník MZ SR 2010 Čiastka 1-3 (2) Liečebné štandardy schválené v roku 2008 pracovnou skupinou Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti pre Helicobacter pylori pre potreby liečby na Slovensku, na základe odporúčaní Európskej komisie (ďalej len „EHPSG“), z roku 2000 a 2005 (liečivá sú obvykle vo forme kapsúl (ďalej len „cps“) všetky sa užívajú per os (ďalej len „p.o.“)): (3) V I. skupine trojkombinačnej sa podáva : a) možnosť – 7 dní : • blokátory protónovej pumpy (Omeprazol 2 x 20 miligramov (ďalej len „mg“) alebo Lanzoprazol 2 x 30 mg • Klaritromycín 2 x 500 mg • Amoxicilín 2 x 1000 mg, všetky p.o. b) alebo 2. možnosť – 7 dní : • blokátory protónovej pumpy (Omeprazol 2 x 20 mg alebo Lanzoprazol 2 x 30 mg) • Metronidazol 3 x 500 mg • Amoxicilín 2 x 1000 mg, všetky p.o. c) alebo 3. možnosť – 7 dní : • blokátory protónovej pumpy (Omeprazol 2 x 20 mg alebo Lanzoprazol 2 x 30 mg) • Metronidazol 3 x 500 mg • Claritromycín 2 x 500 mg resp. 3 dni Azitromycín 1 x 500 mg, všetky p.o. (4) V II. skupine štvorkombinačná liečba 7 – 10 dní sa podáva : • blokátory protónovej pumpy (Omeprazol 2 x 20 mg alebo Lanzoprazol 2 x 30 mg) • individuálne pripravovaný liek – kapsule s obsahom Bizmut subsalicylátu 120 mg ( prípadne bizmut galium basicum 120 mg pulvis, pre súčasnú nedostupnosť prípravku De nol na Slovensku) v dávkovaní 4 krát denne per os • Metronidazol 3 x 500 mg • Doxycyklín 1 x 100 mg, všetky p.o. (pre nedostupnosť Tetracyklínu na Slovensku). (5) Liečebné postupy uvedené v odsekoch 3 a 4 sú odporúčané ako liečby voľby a výber kombinácie je ponechaný na ošetrujúceho lekára, ktorý ním reaguje na aktuálny stav citlivosti a rezistencie na antibiotiká vo svojom regióne, alebo na vlastné skúsenosti s liečbou. V odôvodnených prípadoch je lekár oprávnený predĺžiť liečbu na 10-14 dní. (6) V III. skupine sekvenčnou liečbou infekcie Helicobacter pylori; popri dnes klasických eradikačných protokoloch liečby predstavuje sekvenčná liečba alternatívnu cestu eradikácie Helicobacter pylori. Striedavým podávaním dvoch antibiotík je možné dosiahnuť vyššie percento eradikácie často presahujúce 90 %. Postup liečby spočíva v rozdelení napr. 10 dňovej liečby na polovicu. Je určená do rúk gastroenterológa. (7) Sekvenčná liečba odporúčaná pracovnou skupinou Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti pre Helicobacter pylori PSHSP zahŕňa 10 dňovú sekvenčnú liečbu a podávanie: 5 dní (1.-5. deň): blokátorov protónovej pumpy (Omeprazol 2 x 20 mg, alebo Lanzoprazol 2 x 30 mg) + Amoxicilín 2x1000 mg + Azitromycín 1x500 mg ,alebo Claritromycín 2x500 mg, všetky p.o. a následne 5 dní (6.-10. deň): blokátorov protónovej pumpy (Omeprazol 2 x 20 mg alebo Lanzoprazol 2 x 30 mg) + Doxycyclín 2x100 mg + Metronidazol 3x500 mg, všetky p.o. Čl. IV Postup dispenzarizácie pacientov pri infekcii Helicobacter pylori (1) Dispenzarizácia sa týka pacientov s pretrvávajúcou infekciou Helicobacter pylori Čiastka 1-3 Vestník MZ SR 2010 Strana 5 a súčasne s výskytom a) recidivujúcich vredov žalúdka a duodéna a ich komplikácií ako je krvácanie, b) závažných, patológom bioptickým vyšetrením potvrdených, abnormálnych zmien epitelu sliznice alebo abnormálnych zmien MALT-tkaniva, najmä pri podozrení z malígnej transformácie, c) recidivujúceho MALT lymfómu žalúdka, d) rakoviny žalúdka po operačnej liečbe aj ich prvostupňových príbuzných, e) chronického zápalu žalúdka a závažnými histologickými abnormitami, f) sideropenickej anémie z nejasnej príčiny, g) idiopatickej trombocytopénie. (2) Dispenzarizáciu pacientov s pretrvávajúcou infekciou Helicobacter pylori v závislosti od aktivity, štádia a typu ochorenia, zabezpečuje lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore gastroenterológia alebo pediatrická gastroenterológia. Dispenzarizácia vrátane odporúčaných intervalov dispenzárnych kontrol, spektra sledovaných laboratórnych ukazovateľov a iných vyšetrení je uvedená v prílohe č. 1. Čl. V Indikácie liečby pri infekcii Helicobacter pylori (1) Indikácie eradikácie Helicobacter pylori sa rozdeľujú do troch skupín: a) liečba je nevyhnutná u každého chorého, b) liečba je pre každého pacienta odporúčaná individuálne, c) liečba nie je odporúčaná, lebo nie je dostatok dôkazov o vzťahu infekcie Helicobacter pylori ku danému ochoreniu, alebo sú dostupné dáta získané z jednotlivých kazuistík. (2) Liečba podľa ods. 1 písm. a) je nevyhnutná u každého chorého: a) Duodenálny peptický vred a vred žalúdka - Eradikácia Helicobacter pylori je indikovaná vo všetkých štádiách ochorenia (aktívne, neaktívne, s komplikáciami či bez nich, stavy po operácii pre vredovú chorobu). Schéma diagnostického postupu pri infekcii Helicobacterom pylori je uvedená v prílohe č. 2 . b) Rakovina žalúdka - Eradikovať Helicobacter pylori je potrebné vždy, aj v prípade stavov po resekcii žalúdka, ak je pozitivita v biopsii z kýpťa žalúdka. Je vhodné testovať a liečiť aj pokrvných príbuzných pacienta 1. generácie. Helicobacter pylori je podľa WHO definovaný karcinogén 1. triedy. c) MALT lymfóm - Eradikácia Helicobacter pylori je liečbou voľby, aj stavy po resekcii, chemoterapii. Je potrebné testovať a liečiť aj pokrvných príbuzných pacienta 1. generácie. d) Atrofická gastritída s ťažkými histologickými abnormitami - Eradikácia obvykle zvráti histologické abnormity typu intestinálnej metaplázie a dysplázie ťažkého stupňa. e) Mikrocytová sideropenická anémia nejasnej etiológie - Eradikácia je indikovaná po diferenciálno diagnostickom vyšetrení s negatívnym výsledkom a vyčerpaní všetkých diagnostických možností. Možné mechanizmy vzniku sideropenickej anémie pri infekcii Helicobacter pylori: znížená rezorpcia železa pri vývoji atrofickej Strana 6 Vestník MZ SR 2010 Čiastka 1-3 gastritídy, zníženie sekrécie HCl, znížená prítomnosť kyseliny askorbovej v žalúdkovej šťave, zníženie rezorpcie železa, zvýšenie hladiny laktoferínu v sliznici žalúdka (väzba železa), zvýšená utilizácia železa baktériou (rastový faktor pre Helicobacter pylori). f) Idiopatická trombocytopenická purpura (AITP)- Autoimunitné ochorenie s tvorbou autoprotilátok proti povrchovým glykoproteínom (GP IIb – IIIa, GP Ib – IX, GP Ia – Iia) trombocytov, ktoré vedie k deštrukcii a zníženiu ich počtu. Pri Helicobacter pylori pozitivite je eradikácia liečbou prvej voľby. U 50 % pacientov dochádza po úspešnej eradikácii Helicobacter pylori ku kompletnej alebo parciálnej remisii a signifikantnému zvýšeniu počtu trombocytov. Eradikácia môže byť efektívna aj u refraktérnej idiopatickej trombocytopenickej purpury po splenektomii. U detí je prevalencia idiopatickej trombocytopenickej purpury a súčasná infekcia Helicobacter pylori menej častá ako u dospelých, eradikačná liečba je rovnako efektívna. g) Pacienti pred dlhodobou liečbou nesteroidovými antiflogistikami - Túto skupinu pacientov je potrebné testovať na infekciu Helicobacter pylori a pozitívnych preliečiť, čím sa zníži riziko výskytu ulcerácií v žalúdku a duodéne. Helicobacter pylori, nesteroidové antiflogistiká a kyselina acetylsalicylová sú nezávislými rizikovými faktormi pre vznik peptického vredu. Eradikáciou sa eliminuje jeden z nich. h) Želanie pacienta - Maastrichtský konsenzus z roku 2000 odporúča eradikáciu Helicobacter pylori u funkčnej dyspepsie ako vhodnú s odôvodnením, že časť chorých (zhruba 10 %) môže z eradikácie profitovať. Ak sa v materiáloch Európskej komisie pre štúdium Helicobacter pylori odporúča eradikácia aj v prípade, ak si ju pacient želá, sú to práve pacienti s funkčnou dyspepsiou, ktorí si ju želajú najčastejšie. (3) Liečba podľa ods. 1 písm. b) je zvažovaná individuálne pre každého pacienta. a) Refluxová choroba pažeráka Eradikácia Helicobacter pylori je indikovaná u pacientov, ktorí budú dlhodobo liečení blokátormi protónovej pumpy . Paušálna liečba pacientov s refluxovou chorobou bez vredu sa neodporúča. b) Funkčná dyspepsia Eradikácia Helicobacter pylori nie je indikovaná. Eradikáciu možno realizovať s prihliadnutím na želanie pacienta. c) Cirhóza pečene Eradikácia Helicobacter pylori je indikovaná len po individuálnom posúdení pacienta. (4) Liečba podľa ods. 1 písm. c) nie je odporúčaná, lebo nie je dostatok dôkazov o vzťahu infekcie Helicobacter pylori ku danému ochoreniu, alebo sú dostupné dáta založené na kazuistikách. a) Diabetes melitus 1. typu - Eradikácia Helicobacter pylori nie je indikovaná. b) Kožné ochorenia - (rosacea, urticaria, alopecia areata) – patria k častým indikáciám na liečbu Helicobacter pylori, napriek chýbajúcim klinickým štúdiám o jej oprávnenosti. Liečba sa tu opiera o jednotlivé Čiastka 1-3 Vestník MZ SR 2010 Strana 7 kazuistiky liečby kožných príznakov (orofaciálny exantém), nie o fakty na podklade „evidence based medicine“. c) Ostatné extraintestinálne ochorenia - Eradikácia Helicobacter pylori u extraintestinálnych chorôb nie je indikovaná. (5) Schéma diagnostického postupu pri infekcii Helicobacter pylori je uvedená v prílohe č. 2. Čl. VI Postup pri preventívnych vyšetreniach infekcie Helicobacter pylori (1) Preventívne vyšetrenie má dve časti: a) v prvej časti je pacientovi vystavený recept na diagnostický dychový test Helicobacter pylori; podľa návodu na vyšetrenie pacient za pomoci zdravotníckeho pracovníka, spravidla sestry, test vykoná, b) v druhej časti sa test vykonávaný na pracovisku gastroenterológa alebo všeobecného lekára odošle poštou na pracovisko, ktoré disponuje potrebným technickým vybavením na analýzu dychového testu, a je špecializované na vyšetrenie dychového testu na diagnostiku Helicobacter pylori. (2) Pacient môže absolvovať dychový test priamo na pracovisku, ktoré poskytuje ambulantnú zdravotnú starostlivosť, disponuje potrebným technickým vybavením na analýzu dychového testu a je špecializované na vyšetrenie dychového testu na diagnostiku Helicobacter pylori. Čl. VII Štandardný diagnostický postup a štandardný liečebný postup pri rezistencii na liečbu Helicobacter pylori (1) Najčastejšou príčinou zlyhania eradikačnej liečby je nedostatočná „compliance“ pacienta. Druhou najčastejšou príčinou je rezistencia baktérie na antimikrobiálne liečivá. (2) Rezistencia na liečbu je klinický suspektná, ak sa ani po opakovanej štandardnej liečbe troj - alebo štvorkombináciou liečiv nedosiahne eradikácia Helicobacter pylori a infekcia pri kontrole štandardnými diagnostickými testami pretrváva. Zo štandardných testov je najpresnejší dychový test s 13C-ureou. Je možné použiť tiež vyšetrenie antigénu Helicobacter pylori v stolici, rýchly ureázový test alebo mikroskopické vyšetrenie Helicobacter pylori z endoskopicky získanej bioptickej vzorky. (3) Po prvom zlyhaní je vhodné a pri zlyhaní druhého eradikačného pokusu je pred ďalšou liečbou potrebné odobrať bioptické vzorky žalúdkovej sliznice na kultiváciu a stanovenie citlivosti na antibiotiká. (4) V priebehu gastroskopického vyšetrenia sú odobrané štyri vzorky (zo zóny žalúdka s najvyšším výskytom Helicobacter pylori - vo vzdialenosti od 2 do 5 cm od pyloru). Stanovenie antihelikobaktérových protilátok na overenie eradikácie nie je štandardným postupom. (5) Rezistencia na antimikrobiálne liečivá sa potvrdzuje kultivačným vyšetrením bioptickej vzorky na mikrobiologických pracoviskách zdravotníckych zariadení. Ďalšia liečba sa riadi výsledkami kultivácie a kvantitatívneho stanovenia citlivosti (MIC) izolovaného kmeňa. Strana 8 Vestník MZ SR 2010 Čiastka 1-3 Čl. VIII Účinnosť Toto odborné usmernenie nadobúda účinnosť dňa 1. marca 2010. Richard R a š i, v.r. minister Čiastka 1-3 Vestník MZ SR 2010 Strana 9 Príloha č. 1 Dispenzarizácia Diagnóza Kontroly (interval v mesiacoch)3) Sledované laboratórne parametre a ďalšie vyšetrenia4) (interval v mesiacoch)3) Peptický vred duodéna, vred žalúdka1) 12-24 Krvný obraz (ďalej len „KO“) (6), Ultrasonografia (ďalej len „USG“) (12), gastroskopia (12) Rakovina žalúdka1)2) 3 KO (6), USG (12), gastroskopia (12) MALT lymfóm žalúdka1)2) 3 KO (6), USG (12), gastroskopia (12) Atrofická gastritída s histologickými abnormitami1) 1-2 KO (6), gastroskopia (12) Sideropenická anémia1) 12 KO (6), gastroskopia (12) Trombocytopenická purpura1) 12 KO (6), gastroskopia (12) Poznámky: 1) Navrhuje zaradiť do dispenzarizácie lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore gastroenterológia. 2) Navrhuje zaradiť do dispenzarizácie lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore onkológia. 3) Ošetrujúci lekár môže podľa aktuálneho stavu určiť kratší interval kontrol. 4) Ošetrujúci lekár podľa aktuálneho stavu indikuje aj ďalšie potrebné laboratórne a iné pomocné vyšetrenia. Strana 10 Vestník MZ SR 2010 Čiastka 1-3 Príloha č. 2 Schéma diagnostického postupu pri infekcii Hp Pacient s bolesťou žalúdka a susp. vredom, infekciou Hp Vredová choroba bulbu alebo vred žalúdka Hp pozit, chr.gastritída a histologickými abnormitami, lymfóm, karcinóm žalúdka Anamnéza Fyzikálne vyšetrenie Laboratórne vyšetrenie Gastroskopia biopsia, RUT, mikroskopia Eradikácia Hp= troj(štvor)kombinácia Omeprazol 2x20mg + Claritromycín 2x500mg + Metronidazol 3x500mg, všetko p.o. 7-10dní Kontrolná endoskopia a biopsia 4 týždne po ukončení eradikácie: vred zhojený RUT a mikroskopia, k+c Hp negat. Liečba ukončená Vyšetrenie kultivácie a citlivosti a cielené preliečenie infekcie Hp 6 mesiacov po ukončení 1. pokusu, dĺžka liečby 10-14 dní Kontrolná endoskopia a biopsia 4 týždne po ukončení eradikácie: vred zhojený RUT a mikroskopia, k+c Hp pozit. Kontrolná endoskopia a biopsia 4 týždne po ukončení eradikácie: vred zhojený RUT a mikroskopia Hp negat Zoznam skratiek: ATB – antibiotiká, Ca – karcinóm , 13C-urea - urea značená uhlíkom 13, dif. dg - diferenciálna diagnóza, EHPSG - európska skupina pre štúdium Hp Hp - Helicobacter pylori, HpSA - protilátka proti Hp v stolici, k+c kultivácia a citlivosť H2RA - antagonista H2 receptorov, IgA Hp - protilátky proti Hp triedy IgA IgG Hp - protilátky proti Hp triedy IgG, MALT - mucosa associated lymphoid tissue mg – miligram, NSAID - nesteroidové antiflogistikum, PPI - inhibítor protónovej pumpy PSPHP - pracovná skupina SGS pre Hp, SGS - slovenská gastroenterologická spoločnosť, ÚDZS - úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, RUT- rýchly ureázový test, CO2 – kysličník uhličitý, C – uhlík, p.o.- cesta podania liečivá cez ústa.
Mne zabrala až štvorkombinácia s bizmutom: amoxicilín + klaritomycín + metronidazol + omeprazol + rozvážený bizmut z lekárne Vitamín na Záhradníckej ul. v Bratislave užívané 14 dní. Protilátky IgG zostanú pozitívne celý život, po liečbe klesli z 1200 na 240, znegativizoval sa antigén HP v stolici a ustúpili príznaky. ZS

Zapper...